Online Insurance Forms/Documents

Mi agente de registro, tendrá acceso a mi Información de Salud Protegida (PHI) y a mi Información Personal Identificable (PII). Autorizo a mi agente registrado a trabajar en mi nombre con las siguientes funciones de apoyo de seguro y cualquier otra tarea administrativa necesaria para mantener mi solicitud y cobertura en buen estado:

- Ayudarme a realizar búsquedas de solicitudes utilizando sitios web aprobados de Inscripción Directa Clásica/Inscripción Directa Mejorada del Mercado, completar una solicitud de elegibilidad y con el mantenimiento de la cuenta/membresía.

- Proveer asistencia e información sobre los beneficios del plan, la inscripción y transacciones de pago.

- Proveer asistencia e información de nuevos productos, los beneficios de los nuevos productos y nueva inscripción o desafiliación.

- Recopilar información confidencial y cualquier documentación de respaldo, incluidos los números de seguro social, bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Ley Pública No. 111-148), modificada por la Ley de conciliación de la atención de la salud y la educación de 2010 (Ley Pública Nº 111-152) y la Ley de seguridad social.

Al firmar este formulario, confirmo que el agente mencionado arriba me ayudó significativamente con mi inscripción a través del Mercado Federalmente Facilitado (FFM) / sitios web aprobados de Inscripción Directa Clásica/Inscripción Directa Mejorada del Mercado. También confirmo que he leído y comprendido que cualquier agente / corredor designado anteriormente en mi solicitud y cobertura, será eliminado, y el nuevo agente/ corredor mencionado arriba permanecerá en vigor hasta que sea reemplazado por escrito.

Además, al firmar este formulario, doy mi consentimiento para que los representantes de atención al cliente que trabajan para mi agente registrado se puedan comunicar conmigo a través del teléfono o por cualquier medio escrito para asistirme o recordarme cualquier acción necesaria para mantener mi póliza en buen estado

My registered agent will have access to my Protected Health Information (PHI) and my Personally Identifiable Information (PII). I authorize, my agent of record, to work on my behalf with the following insurance support functions and any other administrative tasks necessary to keep my application and health coverage in good standing:

- Help me perform application searches using approved Marketplace Direct Enrollment Classic/Enhanced Direct Enrollment websites, complete an eligibility application, and with account/membership maintenance.

- Provide assistance and information on plan benefits, enrollment, and payment transactions.

- Provide assistance and information on new products, the benefits of new products, and new enrollment or disenrollment.

- Collect confidential information and any supporting documentation, including social security numbers, under the Patient Protection and Affordable Care Act (Public Law No. 111-148), as amended by the Health Care Reconciliation Act and the 2010 education (Public Law No. 111-152) and Social Security Law.

By signing this form, I confirm that the agent named above significantly assisted me with my enrollment through the Federally Facilitated Marketplace (FFM) / approved Classic Direct Enrollment/Enhanced Direct Enrollment Marketplace websites. I also confirm that I have read and understand that any agent/broker previously designated in my application and coverage will be removed, and the new agent/broker named above will remain in effect until superseded in writing.

In addition, by signing this form, I give my consent for customer service representatives working for my agent of record to contact me by phone or by any written means to assist me or remind me of any action necessary to keep my policy in good standing